Boumalezing met Cor Wagenaar

Onze volksgezondheid gaat over crisisbestrijding. En crisisbestrijding vraagt om een heel arsenaal aan instellingen om de gevolgen van ziektes en ongevallen te lijf te gaan: van ziekenhuizen en EHBO-posten tot psychiatrische klinieken. Het kost ons in Europa en de VS zeker 90% van ons volksgezondheidbudget. Toch zijn vriend en vijand het erover eens dat het effect van deze hele machinerie verbazend klein is. Meer aandacht voor preventie kan het tij doen keren. Zo heeft onze woon- en werkomgeving meer effect op de volksgezondheid dan het medisch bedrijf. Dat was in de negentiende eeuw het geval en het heeft er alle schijn van dat het nu niet anders is. De focus moet niet liggen op het genezen van wie al ziek is, maar op het voorkomen van ziekte. Inmiddels wordt de betekenis van het architectonisch en stedenbouwkundig ontwerp herontdekt. Gezonde steden en gezonde ziekenhuizen liggen in elkaars verlengde. Crisisbestrijding en preventie vloeien in elkaar over. Dat veronderstelt een andere taakopvatting van ziekenhuizen, en bijgevolg een ander zorglandschap. Ook stelt meer aandacht voor preventie andere eisen aan het ontwerp.

Het heeft iets weg van oorlogsverslaggeving, of van reportages uit het veldlazaret. Er gaat iets vreselijk mis, ingrijpen is geboden - o wee als degenen op wie wij nu zijn aangewezen er een potje van maken, maar als onze generaals iets groots verrichten, tasten we in de buidel en richten we een standbeeld op. Volksgezondheid gaat over crisisbestrijding. En crisisbestrijding vraagt om ziekenhuizen, EHBO-posten, psychiatrische klinieken: hun hele arsenaal aan instellingen om de gevolgen van ziektes en ongevallen te lijf te gaan.

Heel deze machinerie vertegenwoordigt de ene pool van het spectrum aan middelen om in te grijpen in de gezondheid van mensen: het isoleren van het individu en het uitvoeren van tal van bewerkingen, uiteenlopend van chirurgische interventies tot het voorschrijven van diëten en medicijnen om verbetering te bewerkstelligen. Aan de andere kant van het spectrum staat niet het individu, maar diens woon- en werkomgeving.  Ook hier is een rijk gevuld instrumentarium voorhanden om ingrepen uit te voeren om daarmee gezondheidseffecten te bereiken. Dit is het domein van de civiele techniek, de stedenbouw en de architectuur, en het bereik van deze maatregelen overstijgt het individu: de meeste interventies richten zich op de (stedelijke) gemeenschap. De grootste werking ervan lag niet in het genezen van wie al ziek was, maar in het voorkomen van de ziekte.

Dat de medici van vandaag medische interventies als het belangrijkste wapentuig zien is een ontwikkeling van de afgelopen vijfenzeventig jaar. En dat ligt ook voor de hand: nooit eerder maakte de medische wetenschap, geholpen door een stormvloed aan steeds geavanceerder wordende technologie, grotere en fundamentele vorderingen dan in deze periode. Het is niet voor niets dat meer dan 90% van het geld dat in Europa en de Verenigde Staten aan volksgezondheid wordt besteed, op gaat aan crisisbestrijding door medische instellingen.

En toch zijn vriend en vijand het erover eens dat het effect van heel deze machinerie op de volksgezondheid – de toenemende levensverwachting en de verhoging van het kwaliteit van leven – eigenlijk verbazend klein is. Natuurlijk, we kunnen niet zonder – maar als ergens geldt dat voorkomen beter is dan genezen, dan is het hier. Het eerste grote wapenfeit van medici op het gebied van de volksgezondheid richtte zich niet op het bestrijden van gezondheidscrises bij het individu door die aan medische behandelingen te onderwerpen, maar bespeelde de andere pool van het spectrum. En met succes. Het effect van de aanleg van rioleringen, de waterleiding, een degelijk werkende stadsreiniging  en degelijke arbeiderswoningbouw is, zo wordt ook in medische kring ruiterlijk erkend, vele malen groter geweest dan alles wat het medisch crisismanagement heeft weten te bereiken. De woon- en werkomgeving heeft meer effect op de volksgezondheid dan het medisch bedrijf. Dat was in de negentiende eeuw het geval, en al is het laaghangend fruit dan allang geplukt, het heeft er alle schijn van dat het nu niet anders is...  In beide domeinen spelen medische overigens een hoofdrol, en is het is maar de vraag of het zinvol om vast te houden aan de scheiding tussen beide, een consequentie van het beslissende succes van het hygiëne-offensief, en de daarop volgende revolutionaire vooruitgang in de medische wetenschap en technologie.

Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw groeit het besef dat het manipuleren van de stedenbouwkundige en architectonische kwaliteit van de omgeving ook grote effecten kan hebben binnen het ziekenhuis. Lag de nadruk in het hygiëne-offensief op de fysieke kwaliteit van de woonomgeving, in de architectuur van het ziekenhuis spelen behalve logistieke aspecten vooral de persoonlijke ervaringen van de patiënten een grote rol. Hielden medici eeuwenlang vast aan het Cartesiaanse schisma, dat neerkwam op het ontkennen van de relatie tussen lichaam en geest en een opvatting van ziekte als een mechanisch falen, vooral de laatste decennia wordt de grote betekenis van de geest voor het lichamelijk welzijn erkend. Het stelt geheel nieuwe eisen aan het ontwerp. Tegelijkertijd wordt ook in de architectuur van de stad de betekenis van het architectonisch en stedenbouwkundig ontwerp herontdekt. Gezonde steden en gezonde ziekenhuizen liggen in elkaar verlengde. Crisisbestrijding en preventie vloeien in elkaar over. Dat veronderstelt een andere taakopvatting van ziekenhuizen, en bijgevolg een ander zorglandschap: netwerken van voorzieningen rond kernziekenhuizen die zich beperken tot hardcore medisch handelen (en daarvoor alle middelen, waaronder de architectuur, inzetten).

Deze Boumalezing begint met het ziekenhuis en geeft van daaruit een doorkijkje op ontwikkelingen die, naar het zich laat aanzien, misschien wel te remmen zijn, maar allang niet meer te stoppen.